术者介绍：王晶
医院神经外科主治医师
亚专科神经创伤重症方向
曾于天津武警附院进修，多次参加国内外会议，发表临床文章数篇
前言
脑积水是指循环于蛛网膜下腔包围的脑部与脊髓分泌的脑脊液异常增加而引发的脑室系统扩大，伴或不伴颅内压增高的病理生理改变。脑脊液是由侧脑室、三脑室和四脑室内的脉络丛分泌产生，通过侧脑室Monro孔流到三脑室，然后经中脑导水管流到第四脑室，再经第四脑室的正中孔和外侧孔汇入基底池，最后由大脑表面的蛛网膜颗粒吸收入静脉窦。部分脑脊液通过脊髓的中央管到椎管内及脊髓表面完成脑脊液循环。在颅内，脑脊液的容量约ml，正常人每天产生约ml脑脊液，任何流出通道的阻塞，或影响脑脊液的吸收（如蛛网膜下腔的炎症或静脉窦静脉压力的升高）或引起脑脊液分泌过多的因素均可引起脑积水。脑积水根据年龄分可分为先天性脑积水和获得性性脑积水。获得性脑积水可分为阻塞性脑积水和交通性脑积水。根据压力可分为高颅压性脑积水和特发性正常压力脑积水。
特发性正常压力脑积水（NPH）最早于年由Adams及其同事描述。它典型临床表现包括步态障碍、痴呆和尿失禁三联征，在没有持续升高的脑脊液（CSF）压力的情况下伴有脑室扩大。
诊疗
NPH的诊断主要是基于患者的临床状况，步态障碍常为首发症状，可表现为起步困难、抬脚障碍；步间距小、行走双脚障碍、碎步、俯冲；转身摇摆。认知障碍表现为智能减退（较早出现，逐渐加重）；注意力困难，兴趣丧失；言语、书写等功能减退。尿失禁症状较晚出现。影像学诊断上由计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）以及脑脊液流量测定支持。NPH的影像学诊断标准包括：非脑萎缩或非先天性脑室增大（Evans指数0.3）；
冠状位上大脑凸面上部（侧裂池以上及中线两侧）脑沟及蛛网膜下腔变窄，多见于大脑凸面上部偏后侧（额叶后部及顶叶）；与之鲜明对比：侧裂池大脑凸面下部（侧裂池以下）及腹侧脑沟脑池增宽，形成DESH症。无肉眼可见脑脊液流动障碍；至少有以下一种支持性特征：非海马萎缩造成的侧脑室颞角增大；胼胝体角40度以上；出现脑含水量改变的证据，包括CT和MRI上的脑室周围信号改变，而非微血管缺血改变或脱髓鞘；MRI显示导水管或第四脑室流空。除此之外还包括TapTEST与ELD有创试验。TapTEST腰穿释放试验（30ml,甚至40-50ml）：腰穿前及1天后测试患者的临床评分及步态障碍。ELD腰大池外引流试验（10-15ml/hr，72hr，更敏感）：如果腰穿测试结果阴性，可考虑腰大池置管，如果仍为阴性，仍可考虑手术。结合MMSE评估量表，尿失禁问卷调查以及步态相关评估进行汇总评估。
MMSE评估量表
尿失禁评分：根据每日的小便次数,能控制的次数,评估总体的尿失禁感觉(0-10分)。0代表完成正常,10代表尿失禁已经完全无法控制,而且已经是最差状态。
步态评分：0正常；1轻度异常只有主观感觉异常,但客观步态异常不明显；2客观上中度的步态异常；3明显异常,需要辅助才能行走；4在辅助下仍无法行走。如果能独立行走需要评估详细的步态参数。
治疗方面，目前脑脊液分流术是治疗NPH的标准术式，常用的脑脊液分流术有脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流术和腰大池-腹腔分流术（lumboperitonealshunt，LPS）。
病例：
Case邱某某，女性，79岁“双下肢乏力伴行走不稳半年余”入院。查体：神清，双下肢肌力IV(-)，病理征阴性。病史：高血压、糖尿病20余年。诊断：常压性脑积水；高血压病；2型糖尿病。
患者近半年来长时间卧床，轮椅出行，偶尔在家属搀扶下可行走数米，夜间小便失禁。入院后行腰椎穿刺，测得压力mm水柱，并释放脑脊液35ml，24小时后患者自觉“轻松感”改变，开始尝试站立行走。
结合症状及评估量表分析汇总后，诊断为NPH。
全麻下行LPS术，术后14天即自主行走。
术后3D影像：
讨论
目前NPH诊断中MMSE评估量及尿失禁问卷表存在一定的主观性，步态相关评估也多在录视频后粗略计算。评估上不具备一定的精确严谨性。该类患者步态变化相对认知和尿失禁的改变较为明显，步态变化需要精准客观参数分析显得有为重要。作为中国脑积水中心联盟单位，本中心率先引入三维步态分析系统，实现了数据的多样性、客观性。该系统分为电脑终端、监测器、胸部传感器、腰部传感器、腕脚传感器等5个部分。从步长、步速、步行周期、足偏角、离地距离、侧步变异、最大脚步偏移距离、足尖离地角度、首次触地角度、腰部旋转运动范围、臂部摆动角度、倾斜角度、转身时间、转身步数以及患者坐到站立时间等多角度提供精确计算来进行步态评估。NPH的许多症状可以通过脑脊液分流术逆转，临床上NPH常误诊为单纯性脑萎缩，阿尔茨海默病或血管性痴呆[1、4]。精确化的步态测量可以为鉴别诊断提供强有力的参考依据。在治疗方面目前省内、国内以VP分流术为最常用的分流术式，LPS术式开展较少。在日本、欧洲、北美地区，LPS已成为治疗NPH首选的手术方式。相比V-P而言，LPS可以避免脑室导管穿刺部位发生脑实质血肿；减少癫痫及脑损伤的发生；对于交通性脑积水，LPS分流使各个脑室的体积保持一致，而VP分流容易使脑室壁塌陷，从而影响分流效果；同时具有引流管经皮下隧道短；手术出血量较小；手术时程短等优点[2、3]。
综上，NPH是一种可逆性疾病，早期正确的诊断和治疗能够很大程度上改善患者的症状。三维步态分析系统能够提供精确客观的步态数据支持NPH的诊断评估。LPS作为一种创伤小、操作简单、恢复快的手术方式可以更好的为NPH患者服务，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]吴瑜，王晶，王中，孙晓欧等.腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术治疗老年特发性正常压力脑积水的临床疗效[J].中华神经外科杂志，-..02..
[2]梁建广，何新俊，杜沿平，等.探讨腰大池-腹腔分流术治疗特发性正常压力脑积水的临床疗效[J].当代医学，，27（16）.
[3]刘帅，张荣*，张宏兵，等.经Ommaya囊放液试验在正常压力性脑积水术前评估中的应用[J].中华临床神经外科杂志，-X..03..
[4]NeillRGraff-Radford,DavidTJones,etal.NormalPressureHydrocephalus[J].Continuum(MinneapMinn).Feb;25(1):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇