案号：()石民一终字第号
案例来源：中国裁判文书网
阅读提示：发生医患纠纷后，患方往往要求将病历进行封存。本案中，因医院未将重症监护护理记录进行封存，导致患方拒绝申请鉴定。医院不封存重症监护护理记录存在过错，医院承担了50%的法律责任。
诊疗经过年8月4日，患者王某因突发左侧肢体无力1小时于医院神经外科。医院在患者入院时诊断病情为：1、脑室出血（高血压动脉硬化？动静脉畸形？动脉瘤？）2、高血压病3级（极高危）。医院根据患者神志清楚，精神差，头颅CT示脑室无明显扩张，暂予药物保守治疗，患者血压高予以口服左旋氨氯地平控制血压，予以血凝酶止血，兰索拉挫预防应激性溃疡，纳洛酮促醒，肌氨肽苷营养脑细胞。
患者于入院当日18：15突发呼吸停止，右侧瞳孔4mm，左侧瞳孔3mm，直接、间接光反射消失，医院麻醉科行气管插管术并用呼吸机辅助呼吸，甘露醇毫升快速静脉点滴，患者病情无明显好转，梗阻性脑积水不能排除，医院对患者行右侧脑室穿刺外引流术，并以手术同意书的形式向患者家属告知术中或者术后可能出现的并发症及手术风险。手术顺利，术后用呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压，留置胃管胃肠减压等对症治疗。患者入院后一直在重症监护室进行治疗。
医院对患者的肺部感染予以痰培养＋药敏并应用头孢甲肟抗炎，应用呼吸机监测血气分析，并静滴碳酸氢钠纠正代酸，对患者高钠予以鼻饲温开水并应用葡萄糖溶剂，对高热予以物理降温。
患者于年8月19日上午9：16分出现心律慢约30次／分，监测不到血压、氧饱和度，医院对患者予以静推阿托品、肾上腺素后无明显好转，又予以持续胸外心脏按压，并间断给予阿托品1mg，肾上腺素1mg静推，持续抢救30分钟，患者生命体征无法恢复，心电图显示成直线，医院宣告患者临床死亡。医院认为患者死亡原因为：1、脑室出血2、脑疝3、肺部感染4、全身多器官衰竭。
诉讼经过患者死亡后，患者家属对住院病历进行了封存，然后向石家庄市长安区人民法院提起医疗侵权之诉，并向法院申请了医疗过错司法鉴定，医院封存的病历中未包含重症监护记录，医院补交重症监护记录后，患者家属对重症监护记录提出异议，医院存在隐匿病历的情节不同意进行过错鉴定。
医院对重症护理记录单未进行封存的解释是，重症监护记录属于抢救记录范畴，不属于必须封存的记录，且由于患者家属干扰医护人员正常办公，医院无法将重症监护记录一并封存。并认为患者家属以要求对病历完整性和真实性进行鉴定为由拒绝医疗鉴定，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，应当承担举证不能的法律后果。
医院的辩解并未采信。法院医院在封存病历中未及时封存重症监护记录存在过错，故本案宜按照混合责任认定，医患双方各承担50%的责任。医院赔偿患方医疗费.88元、护理费元、丧葬费元、死亡赔偿金.5元、精神损害抚慰金元共计.38元的50%计.19元。
医院对区法院判决不服提起上诉。
二审法院认为，在医疗纠纷中，病历资料是重要的第一手证据材料，是对医疗纠纷做出准确鉴定与判断的前提条件。医院作为医疗机构，应知晓按规定填写及保管病历资料的重要性。医院在其它病历资料封存近两个月后才向原审法院提交重症监护护理记录，且未提交证据证明未封存该记录具有合理性，应推定上诉人对患者损害结果存在过错，遂对原审法院认定的责任划分比例予以维持。
简要评析本案的一个焦点问题是重症监护护理记录是否属于应当封存的病历资料？
卫生部（已撤销）先后于年和年发布了两版《病历书写基本规范》，年的版本规定，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。年的版本规定，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
比较该两个版本对“住院病历”的规定我们可以发现，新版《病历书写基本规范》中，住院病历并不包括“护理记录”，那么是不是护理记录就可以排除在住院病历之外，可以不予封存也不予提交呢？
非也。
年版本《病历书写基本规范》其实是将“病重（病危）患者护理记录”纳入到了病程记录的范畴。该规范第二十二条规定病程记录共包括了23项内容，其中第23项即病重（病危）患者护理记录，该项规定“病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。”
对照病重（病危）患者护理记录包括的内容可知，病重（病危）患者护理记医院未封存的重症监护记录。医院所称“重症监护记录属于抢救记录范畴，不属于必须封存的记录”的观点，显然是没有法律依据的。
那么，护理记录除了病重（病危）患者护理记录以外，还有一般患者护理记录，新版《病历书写基本规范》删除了一般患者护理记录相关内容，意思是不是一般患者护理记录已经不属于住院病历范畴？对此，笔者不以为然。
国家卫计委、国家中医药管理局年11月20日印发的《医疗机构病历管理规定》之规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。根据本条规定，不论是重症监护护理记录也好，一般患者护理记录也罢，都是护士在医疗活动中形成的文字，理应属于病历范畴。在患方要求封存病历时，应当一并封存。
全文完
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