梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统功能缺损。本病属于中医学“中风病”，以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，语言不利为主症。
缺血性脑卒中是严重危害人类健康的重大疾病，约占全部脑卒中的70%。所以，脑梗死的防治意义重大，处理上应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
01
急性缺血性脑卒中
诊断
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
指南
脑
第一步，是否为脑卒中?排除非血管性疾病。
梗
第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑CT!MRI检查排除出血性脑卒中。
死
第三步，卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。
治
第四步，能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓部分相关内容)。
疗
第五步，病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
推荐意见：
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。
(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。
(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。
(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。
(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。
(6)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)。
02
急性脑梗死
治疗原则
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。
急性期治疗
1
一般治疗
①卧床休息，加强护理。
②调控血压：收缩#60;mmHg或舒张压＜mmHg，不需降压治疗；收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg以上，给予缓慢降压治疗。
③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。
④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。
2
溶栓治疗
临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。
主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于/mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意等。
溶栓治疗主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于/mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
3
降纤治疗
（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
4
抗凝治疗
主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。
5
抗血小板聚集治疗
6
脑保护治疗
恢复期治疗
1）康复治疗。
2）脑血管病的二级预防。
03
急性脑梗死
免疫三氧血回输治疗
医用三氧治疗脑梗死在医学上已取得一定研究成果，且已开始在临床广为应用，效率也相对满意。医用免疫三氧血回输治疗急性脑梗死对人体各种指标的影响也有一定的研究成果。
医院武肖娜等，对早期治疗急性脑梗死过程中应用免疫三氧血回输治疗，发现该疗法能够有效改善患者的高脂血症。并指出，在急性脑梗死治疗早期，在抗血小板、降脂作用基础上辅助三氧自血回输治疗，具有优化患者血脂含量，提高治疗效果的作用。
武肖娜等在研究免疫三氧血回输治疗急性脑梗死对血糖的影响时发现，免疫三氧血回输治疗对高血糖这类患者具有平衡血糖的作用。同时，免疫三氧血回输治疗具有镇痛、抗炎、抗氧化、提高免疫力等作用，与患者自身血液充分融合后可激活红细胞，改善血氧流动；调节血管内细胞组织，释放生长因子及内分泌素；激活干细胞生成，强化一氧化氮释放；增加抗氧化酶，提高人体抗氧化保护技能；扩张血管，激活血小板；激活骨髓细胞，促进组织器官修复和细胞再生。
急性脑梗死发生时,患者体内大量自由基和炎症因子等有害物质会聚集释放,造成线粒体功能障碍,引起神经功能的过氧化损伤。研究表明,急性脑梗死发生后患者均伴有不同程度的MOD水平升高,SOD水平降低的情况[4]。MOD是脂质过氧化物的主要产物,其水平的升高会加剧细胞膜的损伤;SOD是具有多种生物活性的抗氧化酶,对于促进细胞的恢复、抑制氧化自由基反应有着重要作用,在脑组织损伤后会被大量消耗[5]。故此,急性脑梗死的治疗中,采取有效的措施调节MOD、SOD水平具有重要作用。
研究结果显示,治疗后,研究组MDA、SOD水平及NIHSS评分均优于参照组(P0.05),说明在急性脑梗死患者中应用三氧自体血回输疗法,对于改善氧化应激指标、促进神经功能的恢复有明显的作用。常规治疗急性脑梗死虽可扩张血管,改善脑血流灌注,但仍会发生再灌注损伤,引发氧化应激反应[6]。三氧属于氧的同素异构体,与血液混合后可产生大量的活性氧化氢、超氧化物阴离子等物质,能提高SOD的活性和水平,提高机体清除自由基的能力,抑制过氧化损伤[7,8]。另外,血液经体外三氧处理后,可改变红细胞的弹性和血小板的聚合方式,抑制血栓的形成;同时三氧还可促进血管内皮细胞的活化,增加血液的血氧饱和度,提高组织的供氧效应,促进损伤神经组织细胞的修复和脑功能重塑[9]。本研究结果显示,研究组的治疗总有效率显著高于参照组(P0.05),说明在急性脑梗死中应用三氧自体血回输疗法可提高治疗效果,分析原因是在药物治疗的基础上联合三氧自体血回输,可进一步减轻氧化应激反应,促进神经功能的恢复,从而提高治疗效果[10]。
综上所述,三氧自体血回输疗法应用于急性期脑梗死患者中,不仅可改善机体的氧化应激指标,促进脑神经功能的重塑,还可提高治疗效果。
病例分享：脑卒中（中风）主诉：
★语言不利19h，右侧肢体活动不利5h
现病史：
患者介绍：男，51岁，于5月20日14：00无明显诱因出现语言不利，表达语意困难，可正确理解语意。无肢体活动障碍，无头痛，恶心呕吐，医院经CT检查为“左侧脑梗死”，于20日9：00患者出现右侧肢体活动不利，力求系统治疗而来我院，来我院途中，患者症状加重，表达及理解语意困难，患者右肢不利加重，门诊以“中风”收入院治疗。
既往史：
糖尿病病12年，高血压病3年。
体格检查：
T，36.2℃,P，76次/min,BP，/60mmHg，嗜睡，唤之可醒，混合性失语，伸舌不配合。左侧上肢肌力Ⅱ级，左侧下肢肌力Ⅲ级。
辅助检查：
心电图显示，前壁、下壁心肌缺血；彩超检查显示，动脉硬化、双椎动脉血流速度减慢；TCD检查显示，左大脑中动脉重度狭窄.右大脑中动脉轻度狭窄，双侧大脑前动脉轻度狭窄；
头颅CT示：左基底节，双侧脑室旁、额叶见低密度灶；即时血糖：13.6mmol/L，空腹血糖：9.35mmol/L；三酰甘油：3.56mmol/L，符合全国第四届脑血管病学术会议，各类脑血管病诊断标准
入院诊断：
脑梗死、脑血栓形成急性期，2型糖尿病，3级高血压(极高危组)
治疗：
给予20%甘露醇mL/d，奥扎格雷钠80mg/d，羟乙基淀粉40氯化钠注射液mL/d，静滴7d，舒血宁注射液10mL/d，降纤酶5u/d，静滴21d。同时进行三氧自体血回输治疗12次。
方法：采集患者肘正中静脉血mL,然后与浓度预先设定的三氧混合，通过5～10min的混合，血液已经充分的三氧化，最后用约15min将血液回输患者体内，2次/d进行治疗。
治疗效果：
经3次治疗后，患者精神状态明显好转，家属扶着能坐立，能够理解家属的问话，三氧联合药物治疗12次后患者精神状态好转，可进行言语交流，但吐字不清，家属扶着能走，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级。21d后患者好转出院。讨论：
三氧治疗脑卒中：减轻脑水肿
经三氧体外处理的血液回输后，三氧能迅速分解为氧气，为病变组织提供ATP，ATP依赖性钠钾通道迅速恢复活性，进而纠正细胞内外离子失衡，减轻脑水肿。
增加血氧饱和度
三氧可以激活糖的磷酸戊糖旁路，增加红细胞内三磷酸腺苷（ATP）与2，3-二磷酸甘油酸水平，使血红蛋白氧合曲线右移，增加组织供氧效应。
改善血液流变学
血液体外经三氧处理后，红细胞可发生轻微的过氧化反应，改变了红细胞的弹性，降低红细胞沉降率，提高红细胞通过毛细血管的能力，从而改善缺血半暗带的供血、供氧情况。
减轻炎性反应
三氧可以促进内皮细胞活化、细胞因子分泌和抗氧化系统的激活，减少兴奋性氨基酸*性、清除氧自由基、防止钙超载等，抑制氧化应激反应，避免再灌注损伤。
降低血小板聚集性
三氧可以刺激血管内皮细胞释放NO，而NO可导致血管舒张，抑制血小板在内皮细胞表面的黏附和聚集作用，促进血栓解体。
降低血脂
三氧能促进三羧酸循环及机体对糖的利用，增加基础代谢，激活机体抗氧化系统，促进脂肪分解代谢，去除黏附在血管壁上的脂质斑块，有效降低血脂。
三氧治疗脑梗塞案例分享案例1张某某男性61岁住院号：2003331
主诉：右侧肢体活动不灵3天
既往史：1.糖尿病，2.高血压病,3..冠心病。
查体：入院时T36.40、P68次/分、R17次/分，Bp/mmg，神志清，右侧肢体肌力右侧肢体肌力IV级，四肢远端感觉异常。
头CT：两侧基底节区（左侧明显）多发脑梗塞灶。空腹血糖11.5mml/L，胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.41mmol/L，甘油三酯3.58mmol/L，余正常。
诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级；3.2型糖尿病；4.冠心病。
治疗：给予三氧大自血疗法治疗10天（一疗程10天），病人四肢远端感觉改善，空腹血糖8.5mml/L。经2疗程三氧大自血疗法治疗后，病人上述症状明显缓解，治疗四个疗程后，患者右侧肢体肌力V级，四肢远端感觉基本接近正常，空腹血糖6.25mml/L。
案例2王某某男性60岁住院号：2004085
主诉：头晕、右侧肢体麻木无力1周。
既往史：1.高血压病，2.冠心病，3.梗阻性脑积水。
查体：入院时T36.2、P80次/分、R次/分、Bp/96mmg，神志清，语言流利，查体合作，不能长时间坐起看报纸（小于20分钟），右侧上肢肌IV级，右侧下肢肌力Ⅲ级。
头颅CT：1.双侧基底节区脑梗塞。2.梗阻性脑积水。3.双侧额顶叶、双侧侧脑室脱髓鞘。
诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病2级很高危；3.冠心病2型糖尿病；4.梗阻性脑积水。
治疗：给予三氧大自血疗法治疗一疗程（10天）后，病人头晕、右侧肢体麻木无力症状改善，坐站时间延长（可达30分钟）。经过四个疗程次三氧大自血疗法治疗后，病人头晕、右侧肢体麻木无力症状明显缓解，右侧上肢肌V级，右侧下肢肌力IV级。坐起看报纸时间明显延长（可达1个小时），可借助助行器缓慢行走。
案例3孙某某男68岁住院号：
主诉：右侧肢体乏力伴言语不清4天
既往史：高血压冠心病
查体：神志清，查体合作，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌张力高，右侧上肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力正常。
颅脑CT：左侧脑室旁多发脑梗塞，脑萎缩。
诊断：脑梗塞
治疗：应用三氧大自血疗法治疗10次后，患者言语欠清，搀扶能缓慢行走，右侧肢体肌张力降低，右侧上肢肌力Ⅲ+级，左侧下肢肌力Ⅳ级。经过三个疗程三氧大自血疗法治疗后，病人右侧肢体无力症状明显缓解，右侧上肢肌IV级，右侧下肢肌力IV级，可自行缓慢行走。
以上治疗案例医院康复科
案例4王**，男，44岁主诉：头晕伴双脚麻木10余天。
诊断：短暂性脑缺血发作，2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。
治疗：三氧大自血疗法
疗效：三天后患者头晕症状消失，双脚麻木症状有明显改善，二周后双脚麻木消失
案例5张**，男，56岁
主诉：头晕伴全身乏力，双脚麻木三月
诊断：1.短暂性脑缺血发作，2.高血压3级(很高危)，3.2型糖尿病，4.糖尿病微血管病变，5.左侧颈动脉狭窄，6.陈旧性脑梗死，7.冠状动脉粥样硬化性心脏病，8.糖尿病周围神经病变
治疗：三氧自体血回输疗法每日一次。
疗效：三氧自体血回输疗法3次后，刺痛减轻，可以入睡，二十次后麻木基本消失，刺痛感未在出现。
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参考文献：
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